प्लेटलेट-रिच प्लाज्मा (पीआरपी) इन्ट्रा-आर्टिक्युलर थेरापीको आणविक संयन्त्र र प्रभावकारिता

प्राथमिक घुँडा ओस्टियोआर्थराइटिस (OA) एक अव्यवस्थित डिजेनेरेटिभ रोग हो।बढ्दो आयु र मोटोपनाको महामारीको साथ, OA ले बढ्दो आर्थिक र भौतिक बोझ निम्त्याइरहेको छ।Knee OA एक पुरानो मस्कुलोस्केलेटल रोग हो जसलाई अन्ततः सर्जिकल हस्तक्षेप आवश्यक हुन सक्छ।तसर्थ, बिरामीहरूले सम्भावित गैर-सर्जिकल उपचारहरू खोज्न जारी राख्छन्, जस्तै प्लेटलेट-रिच प्लाज्मा (पीआरपी) को इन्जेक्सन प्रभावित घुँडाको जोर्नीमा।

जयराम et al. को अनुसार, PRP OA को लागी एक उभरिरहेको उपचार हो।यद्यपि, यसको प्रभावकारिताको क्लिनिकल प्रमाण अझै पनि अभाव छ, र यसको कार्य गर्ने संयन्त्र अनिश्चित छ।यद्यपि आशाजनक नतिजाहरू घुँडा OA मा PRP को प्रयोगको सन्दर्भमा रिपोर्ट गरिएको छ, मुख्य प्रश्नहरू जस्तै यसको प्रभावकारिता, मानक खुराक, र राम्रो तयारी प्रविधिहरू बारे निर्णायक प्रमाणहरू अज्ञात छन्।

Knee OA ले विश्वव्यापी जनसंख्याको 10% भन्दा बढीलाई असर गर्ने अनुमान गरिएको छ, 45% को जीवनकाल जोखिम संग।समसामयिक दिशानिर्देशहरूले गैर-औषधि (जस्तै, व्यायाम) र औषधीय उपचारहरू, जस्तै मौखिक गैर-स्टेरोइडल एन्टि-इन्फ्लेमेटरी ड्रग्स (NSAIDs) सिफारिस गर्दछ।यद्यपि, यी उपचारहरूमा सामान्यतया अल्पकालीन फाइदाहरू हुन्छन्।यसबाहेक, कमोरबिडिटी भएका बिरामीहरूमा औषधिको प्रयोग जटिलताहरूको जोखिमको कारणले सीमित छ।

इन्ट्रा-आर्टिक्युलर कोर्टिकोस्टेरोइडहरू सामान्यतया छोटो अवधिको दुखाइ राहतको लागि मात्र प्रयोग गरिन्छ किनभने तिनीहरूको फाइदा केही हप्ताहरूमा सीमित हुन्छ, र बारम्बार इंजेक्शनहरू बढ्दो कार्टिलेज हानिसँग सम्बन्धित देखाइएको छ।केही लेखकहरूले बताउछन् कि hyaluronic एसिड (HA) को प्रयोग विवादास्पद छ।यद्यपि, अन्य लेखकहरूले 5 देखि 13 हप्ता (कहिलेकाहीँ 1 वर्षसम्म) HA को 3 देखि 5 साप्ताहिक इंजेक्शनहरू पछि दुखाइ राहतको रिपोर्ट गरे।

जब माथिका विकल्पहरू असफल हुन्छन्, कुल घुँडा आर्थ्रोप्लास्टी (TKA) लाई प्रभावकारी उपचारको रूपमा सिफारिस गरिन्छ।यद्यपि, यो महँगो छ र चिकित्सा र पोस्टअपरेटिभ प्रतिकूल प्रभावहरू समावेश हुन सक्छ।त्यसकारण, घुँडा OA को लागि वैकल्पिक सुरक्षित र प्रभावकारी उपचारहरू पहिचान गर्न महत्त्वपूर्ण छ।

जैविक उपचारहरू, जस्तै PRP, हालै घुँडा OA को उपचारको लागि अनुसन्धान गरिएको छ।PRP प्लेटलेटहरूको उच्च एकाग्रताको साथ एक स्वचालित रगत उत्पादन हो।PRP को प्रभावकारिता प्लेटलेट-व्युत्पन्न वृद्धि कारक (PDGF), रूपान्तरण वृद्धि कारक (TGF)-बीटा, इन्सुलिन-जस्तै वृद्धि कारक प्रकार I (IGF-I) सहित वृद्धि कारकहरू र अन्य अणुहरूको रिलीजसँग सम्बन्धित मानिन्छ। र भास्कुलर एन्डोथेलियल वृद्धि कारक (VEGF)।

धेरै प्रकाशनहरूले संकेत गर्दछ कि PRP घुँडा OA को उपचारको लागि आशाजनक हुन सक्छ।यद्यपि, सबै भन्दा राम्रो विधिमा असहमत छन्, र त्यहाँ धेरै सीमितताहरू छन् जसले तिनीहरूको नतिजाहरूको उचित विश्लेषणलाई सीमित गर्दछ, पूर्वाग्रहको जोखिममा।रिपोर्ट गरिएको अध्ययनहरूमा प्रयोग गरिएको तयारी र इंजेक्शन विधिहरूको विविधता एक आदर्श PRP प्रणाली परिभाषित गर्नमा सीमितता हो।यसबाहेक, अधिकांश परीक्षणहरूले HA तुलनाकर्ताको रूपमा प्रयोग गरे, जुन आफैमा विवादास्पद छ।केही परीक्षणहरूले PRP लाई प्लेसबोसँग तुलना गर्‍यो र 6 र 12 महिनामा सलाइनको तुलनामा उल्लेखनीय रूपमा राम्रो लक्षण सुधार देखायो।यद्यपि, यी परीक्षणहरूमा पर्याप्त विधिगत त्रुटिहरू छन्, उचित अन्धाको कमी सहित, सुझाव दिन्छ कि तिनीहरूका फाइदाहरू बढी अनुमानित हुन सक्छन्।

घुँडा OA को उपचारको लागि पीआरपीका फाइदाहरू निम्नानुसार छन्: यसको द्रुत तयारी र न्यूनतम आक्रामकताको कारण यो प्रयोग गर्न धेरै सुविधाजनक छ;अवस्थित सार्वजनिक स्वास्थ्य सेवा संरचना र उपकरणहरूको प्रयोगको कारणले गर्दा यो एक अपेक्षाकृत किफायती प्रविधि हो;र यो सुरक्षित हुने सम्भावना छ, किनभने यो एक अटोलोगस उत्पादन हो।अघिल्लो प्रकाशनहरूले केवल सानो र अस्थायी जटिलताहरू रिपोर्ट गरेका छन्।

यस लेखको उद्देश्य PRP को कार्यको वर्तमान आणविक संयन्त्र र घुँडा OA भएका बिरामीहरूमा PRP को इन्ट्रा-आर्टिक्युलर इंजेक्शनको प्रभावकारिताको हदसम्म समीक्षा गर्नु हो।

प्लेटलेट युक्त प्लाज्मा को कार्य को आणविक संयन्त्र

घुँडा OA मा PRI-सम्बन्धित अध्ययनहरूको लागि Cochrane लाइब्रेरी र PubMed (MEDLINE) खोजहरू विश्लेषण गरियो।खोज अवधि खोज इन्जिन सुरु देखि डिसेम्बर 15, 2021 सम्म हो। केवल घुँडा OA मा PRP को अध्ययनहरू जसलाई लेखकहरू सबैभन्दा बढी चासोको रूपमा मानिन्छन्।PubMed ले 454 लेख फेला पारे, जसमध्ये 80 छानिएका थिए।कोक्रेन पुस्तकालयमा एउटा लेख फेला पर्‍यो, जुन पनि अनुक्रमित छ, कुल 80 सन्दर्भहरूको साथ।

2011 मा प्रकाशित एक अध्ययनले OA को व्यवस्थापनमा वृद्धि कारकहरू (TGF-β superfamily, fibroblast ग्रोथ कारक परिवार, IGF-I र PDGF को सदस्यहरू) को प्रयोग आशाजनक देखिन्छ।

2014 मा, Sandman et al।रिपोर्ट गरिएको छ कि OA संयुक्त ऊतकको पीआरपी उपचारले क्याटाबोलिज्ममा कमी ल्यायो;यद्यपि, PRP ले म्याट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेज 13 मा उल्लेखनीय कमी, साइनोभियल कोशिकाहरूमा hyaluronan सिन्थेज 2 अभिव्यक्तिमा वृद्धि, र कार्टिलेज संश्लेषण गतिविधिमा वृद्धिको परिणामस्वरूप।यस अध्ययनको नतिजाले सुझाव दिन्छ कि पीआरपीले अन्तर्जात HA को उत्पादनलाई उत्तेजित गर्छ र कार्टिलेज क्याटाबोलिज्म कम गर्छ।PRP ले भडकाऊ मध्यस्थहरूको एकाग्रता र सिनोभियल र chondrocytes मा तिनीहरूको जीन अभिव्यक्तिलाई पनि रोक्छ।

2015 मा, एक नियन्त्रित प्रयोगशाला अध्ययनले देखाएको छ कि PRP ले मानव घुँडा कार्टिलेज र सिनोभियल कोशिकाहरूमा कोशिका विस्तार र सतह प्रोटीन स्रावलाई महत्त्वपूर्ण रूपमा उत्तेजित गर्दछ।यी अवलोकनहरूले घुँडा OA को उपचारमा PRP को प्रभावकारितासँग सम्बन्धित जैव रासायनिक संयन्त्रहरू व्याख्या गर्न मद्दत गर्दछ।

एक murine OA मोडेलमा (नियन्त्रित प्रयोगशाला अध्ययन) Khatab et al द्वारा रिपोर्ट गरिएको।2018 मा, धेरै PRP रिलीजकर्ता इंजेक्शनहरूले दुखाइ र साइनोभियल मोटाई कम गर्यो, सम्भवतः म्याक्रोफेज उपप्रकारहरू द्वारा मध्यस्थता।यसरी, यी इंजेक्शनहरूले दुखाइ र सिनोभियल सूजन कम गर्न देखा पर्दछ, र प्रारम्भिक चरण OA भएका बिरामीहरूमा OA विकासलाई रोक्न सक्छ।

2018 मा, PubMed डाटाबेस साहित्यको समीक्षाले निष्कर्ष निकालेको छ कि OA को PRP उपचारले Wnt/β-catenin मार्गमा परिमार्जन प्रभाव देखाएको देखिन्छ, जुन यसको लाभकारी क्लिनिकल प्रभावहरू प्राप्त गर्न महत्त्वपूर्ण हुन सक्छ।

2019 मा, Liu et al।आणविक संयन्त्रको छानबिन गरियो जसद्वारा PRP-व्युत्पन्न एक्सोसोमहरू OA कम गर्नमा संलग्न छन्।यो हाइलाइट गर्न महत्त्वपूर्ण छ कि एक्सोसोमहरूले इन्टरसेलुलर सञ्चारमा महत्त्वपूर्ण भूमिका खेल्छन्।यस अध्ययनमा, प्राथमिक खरायो कोन्ड्रोसाइट्सलाई पृथक गरी इन्टरल्युकिन (IL)-1β सँग OA को इनभिट्रो मोडेल स्थापना गर्न उपचार गरियो।प्रसार, माइग्रेसन, र एपोप्टोसिस एसेसहरू मापन गरियो र PRP-व्युत्पन्न एक्सोसोमहरू र सक्रिय PRP बीच OA मा चिकित्सीय प्रभावको मूल्याङ्कन गर्न तुलना गरियो।Wnt/β-catenin सिग्नलिङ मार्गमा संलग्न संयन्त्रहरू पश्चिमी ब्लट विश्लेषणद्वारा अनुसन्धान गरिएको थियो।PRP-व्युत्पन्न एक्सोसोमहरूले OA मा भिट्रो र भिभोमा सक्रिय PRP भन्दा समान वा राम्रो उपचारात्मक प्रभावहरू फेला पारेका थिए।

2020 मा रिपोर्ट गरिएको पोस्टट्राउमेटिक OA को माउस मोडेलमा, जयराम एट अल।सुझाव दिन्छ कि OA प्रगति र रोग-प्रेरित हाइपरल्जेसियामा PRP को प्रभाव ल्युकोसाइट-निर्भर हुन सक्छ।तिनीहरूले यो पनि उल्लेख गरे कि ल्युकोसाइट-गरीब PRP (LP-PRP) र सानो मात्रामा ल्युकोसाइट-रिच PRP (LR-PRP) ले मात्रा र सतहको क्षतिलाई रोक्छ।

याङ एट अल द्वारा रिपोर्ट गरिएको निष्कर्ष।2021 को अध्ययनले देखाएको छ कि PRP ले कम्तिमा आंशिक रूपमा IL-1β-प्रेरित chondrocyte apoptosis र सूजनलाई हाइपोक्सिया-इन्ड्युसिबल कारक 2α रोकेर कम गर्छ।

PRP प्रयोग गरेर OA को मुसा मोडेलमा, Sun et al।microRNA-337 र microRNA-375 ले सूजन र एपोप्टोसिसलाई असर गरेर OA प्रगतिमा ढिलाइ गरेको पाइयो।

शिन एट अलका अनुसार, PRP को जैविक गतिविधिहरू बहुमुखी छन्: प्लेटलेट अल्फा ग्रेन्युलहरूले VEGF र TGF-beta सहित विभिन्न वृद्धि कारकहरूको रिलीजलाई बढावा दिन्छ, र सूजनलाई आणविक कारक-κB मार्गलाई रोकेर विनियमित गरिन्छ।

दुबै किटहरूबाट तयार गरिएको पीआरपीमा ह्युमरल कारकहरूको सांद्रता र म्याक्रोफेज फेनोटाइपमा ह्युमरल कारकहरूको प्रभावहरूको अनुसन्धान गरियो।तिनीहरूले दुई किटहरू प्रयोग गरेर PRP शुद्ध बीचको सेलुलर कम्पोनेन्टहरू र ह्युमरल कारक सांद्रतामा भिन्नताहरू फेला पारे।अटोलोगस प्रोटीन समाधान LR-PRP किटमा M1 र M2 म्याक्रोफेज-सम्बन्धित कारकहरूको उच्च सांद्रता छ।मोनोसाइट-व्युत्पन्न म्याक्रोफेजहरू र M1 ध्रुवीकृत म्याक्रोफेजहरूको संस्कृति माध्यममा PRP सुपरनेटेन्ट थप्दा PRP ले M1 म्याक्रोफेज ध्रुवीकरणलाई रोक्छ र M2 म्याक्रोफेज ध्रुवीकरणलाई बढावा दिन्छ।

2021 मा, Szwedowski et al।PRP इंजेक्शन पछि OA घुँडा जोर्नीहरूमा जारी भएको वृद्धि कारकहरू वर्णन गरिएको छ: ट्युमर नेक्रोसिस कारक (TNF), IGF-1, TGF, VEGF, डिसग्रेगेट, र थ्रॉम्बोस्पोन्डिन मोटिफहरू सहितको मेटालोप्रोटीनेसेस, इन्टरल्यूकिन्स, म्याट्रिक्स मेटालोप्रोटीनेसेस, एपिडर्मल ग्रोथ फ्याक्टर, हेब्रोप्रोटिनेसेस। वृद्धि कारक, केराटिनोसाइट वृद्धि कारक र प्लेटलेट कारक 4।

1. PDGF

PDGF पहिलो पटक प्लेटलेटहरूमा पत्ता लागेको थियो।यो एक गर्मी प्रतिरोधी, एसिड-प्रतिरोधी, cationic polypeptide हो जुन सजिलै ट्रिप्सिन द्वारा हाइड्रोलाइज गरिन्छ।यो फ्र्याक्चर साइटहरूमा देखा पर्ने प्रारम्भिक वृद्धि कारकहरू मध्ये एक हो।यो अत्यधिक दर्दनाक हड्डीको तन्तुमा अभिव्यक्त हुन्छ, जसले ओस्टियोब्लास्टलाई केमोट्याक्टिक र प्रोलिफेरेट बनाउँछ, कोलाजेन संश्लेषणको क्षमता बढाउँछ, र ओस्टियोक्लास्टहरूको अवशोषणलाई बढावा दिन्छ, जसले हड्डीको गठनलाई बढावा दिन्छ।थप रूपमा, PDGF ले फाइब्रोब्लास्टहरूको प्रसार र भिन्नतालाई पनि बढावा दिन सक्छ र टिश्यू रिमोडेलिंगलाई बढावा दिन सक्छ।

2. TGF-B

TGF-B 2 चेनहरू मिलेर बनेको पोलिपेप्टाइड हो, जसले फाइब्रोब्लास्टहरू र प्रि-ओस्टियोब्लास्टहरूमा पाराक्रिन र/वा अटोक्राइन रूपमा कार्य गर्दछ, ओस्टियोब्लास्टहरू र प्रि-ओस्टियोब्लास्टहरूको प्रसार र कोलाजेन फाइबरहरूको संश्लेषणलाई उत्तेजित गर्दछ, केमोकाइनको रूपमा, ओस्टियोप्रोजेनिटर। कोशिकाहरू घाइते हड्डीको तन्तुमा अवशोषित हुन्छन्, र ओस्टियोक्लास्टहरूको गठन र अवशोषण रोकिन्छ।TGF-B ले ECM (एक्स्ट्रासेलुलर म्याट्रिक्स) संश्लेषणलाई पनि नियमन गर्दछ, न्यूट्रोफिल र मोनोसाइट्समा केमोट्याक्टिक प्रभावहरू छन्, र स्थानीय भडकाऊ प्रतिक्रियाहरू मध्यस्थता गर्दछ।

3. VEGF

VEGF एक डाइमेरिक ग्लाइकोप्रोटिन हो, जसले अटोक्राइन वा पैराक्रिन मार्फत भास्कुलर एन्डोथेलियल कोशिकाहरूको सतहमा रिसेप्टरहरूसँग बाँध्छ, एन्डोथेलियल कोशिकाहरूको प्रसारलाई बढावा दिन्छ, नयाँ रक्त नलीहरूको गठन र स्थापनालाई प्रेरित गर्दछ, फ्र्याक्चर अन्त्यहरूमा अक्सिजन आपूर्ति गर्दछ, पोषक तत्वहरू प्रदान गर्दछ, र ट्राफिक ट्रान्सपोर्टहरू। ।, स्थानीय हड्डी पुनर्जनन क्षेत्रमा चयापचय को लागी एक अनुकूल सूक्ष्म वातावरण प्रदान गर्दछ।त्यसपछि, VEGF को कार्य अन्तर्गत, ओस्टियोब्लास्ट भिन्नताको क्षारीय फास्फेट गतिविधि बढाइन्छ, र फ्र्याक्चर निको पार्न स्थानीय क्याल्सियम लवणहरू जम्मा गरिन्छ।थप रूपमा, VEGF ले फ्र्याक्चरको वरिपरि नरम ऊतकको रक्त आपूर्ति सुधार गरेर नरम ऊतकको मर्मतलाई बढावा दिन्छ, र फ्र्याक्चरको उपचारलाई बढावा दिन्छ, र PDGF सँग पारस्परिक पदोन्नति प्रभाव छ।

4. EGF

EGF एक शक्तिशाली सेल डिभिजन प्रवर्द्धन गर्ने कारक हो जसले शरीरमा विभिन्न प्रकारका टिश्यू कोशिकाहरूको विभाजन र विस्तारलाई उत्तेजित गर्दछ, जबकि म्याट्रिक्स संश्लेषण र निक्षेपलाई बढावा दिन्छ, रेशेदार ऊतक गठनलाई बढावा दिन्छ, र हड्डीको ऊतक गठन प्रतिस्थापन गर्न हड्डीमा रूपान्तरण गर्न जारी राख्छ।फ्र्याक्चर मर्मतमा EGF ले भाग लिने अर्को कारक यो हो कि यसले phospholipase A लाई सक्रिय गर्न सक्छ, जसले गर्दा एपिथेलियल कोशिकाहरूबाट arachidonic एसिडको रिलीजलाई बढावा दिन्छ, र cyclooxygenase र lipoxygenase को गतिविधिहरू विनियमित गरेर प्रोस्टाग्ल्याण्डिनको संश्लेषणलाई बढावा दिन्छ।अवशोषण र पछि हड्डी गठन को भूमिका।यो देख्न सकिन्छ कि EGF फ्र्याक्चरको उपचार प्रक्रियामा भाग लिन्छ र फ्र्याक्चर निको पार्ने गति बढाउन सक्छ।थप रूपमा, EGF ले एपिडर्मल कोशिकाहरू र endothelial कोशिकाहरूको प्रसारलाई बढावा दिन सक्छ, र endothelial कोशिकाहरूलाई घाउको सतहमा माइग्रेट गर्न प्रेरित गर्दछ।

5. IGF

IGF-1 एकल-चेन पोलिपेप्टाइड हो जसले हड्डीमा रिसेप्टरहरूसँग बाँध्छ र रिसेप्टर अटोफोस्फोरिलेसन पछि टाइरोसिन प्रोटीज सक्रिय गर्दछ, जसले इन्सुलिन रिसेप्टर सब्सट्रेटहरूको फास्फोरिलेसनलाई बढावा दिन्छ, जसले गर्दा कोशिकाको वृद्धि, प्रसार र चयापचयलाई नियमन गर्दछ।यसले ओस्टियोब्लास्ट र पूर्व-अस्टियोब्लास्टहरूलाई उत्तेजित गर्न सक्छ, कार्टिलेज र हड्डी म्याट्रिक्स गठनलाई बढावा दिन सक्छ।थप रूपमा, यसले ओस्टियोब्लास्टहरू र ओस्टियोक्लास्टहरू र तिनीहरूको कार्यात्मक गतिविधिहरूको भिन्नता र गठनको मध्यस्थता गरेर हड्डी पुन: निर्माणको युग्मनमा महत्त्वपूर्ण भूमिका खेल्छ।थप रूपमा, IGF पनि घाउ मर्मत मा एक महत्वपूर्ण कारक हो।यो एक कारक हो जसले सेल चक्रमा फाइब्रोब्लास्टहरूको प्रवेशलाई बढावा दिन्छ र फाइब्रोब्लास्टहरूको भिन्नता र संश्लेषणलाई उत्तेजित गर्दछ।

PRP प्लेटलेट्स र सेन्ट्रीफ्युज्ड रगतबाट व्युत्पन्न वृद्धि कारकहरूको अटोलोगस सांद्रता हो।त्यहाँ दुई अन्य प्रकारका प्लेटलेटहरू छन्: प्लेटलेट-रिच फाइब्रिन र प्लाज्मा-रिच वृद्धि कारक।PRP तरल रगतबाट मात्र प्राप्त गर्न सकिन्छ;सीरम वा जमेको रगतबाट PRP प्राप्त गर्न सम्भव छैन।

रगत सङ्कलन र PRP प्राप्त गर्न विभिन्न व्यावसायिक प्रविधिहरू छन्।तिनीहरू बीचको भिन्नतामा रगतको मात्रा समावेश छ जुन बिरामीबाट खिच्नु पर्छ;अलगाव प्रविधि;centrifugation गति;सेन्ट्रीफ्यूगेशन पछि भोल्युम केन्द्रित गर्न को लागी रकम;लाग्ने समय;

विभिन्न रक्त सेन्ट्रीफ्युगेशन प्रविधिहरूले ल्युकोसाइट अनुपातलाई असर गर्ने रिपोर्ट गरिएको छ।स्वस्थ व्यक्तिको रगतको १ μL मा प्लेटलेट संख्या १५०,००० देखि ३००,००० सम्म हुन्छ।प्लेटलेट्स रक्तस्राव रोक्न जिम्मेवार छन्।

प्लेटलेटहरूको अल्फा ग्रेन्युलहरूमा विभिन्न प्रकारका प्रोटीनहरू हुन्छन् जस्तै वृद्धि कारकहरू (जस्तै रूपान्तरण ग्रोथ फ्याक्टर बीटा, इन्सुलिन-जस्तै ग्रोथ फ्याक्टर, एपिडर्मल ग्रोथ फ्याक्टर), केमोकाइन्स, कोगुलेन्ट्स, एन्टिकोगुलेन्ट्स, फाइब्रिनोलाइटिक प्रोटीन, आसंजन प्रोटीन, इन्टिग्रल मेम्ब्रेन प्रोटीन, प्रतिरक्षा मध्यस्थ। , एंजियोजेनिक कारक र अवरोधकहरू, र ब्याक्टेरिसाइडल प्रोटीनहरू।

PRP कार्यको सही संयन्त्र अज्ञात रहन्छ।पीआरपीले कार्टिलेज र कोलाजेन र प्रोटियोग्लिकन्सको बायोसिंथेसिसलाई पुन: निर्माण गर्न कोन्ड्रोसाइट्सलाई उत्तेजित गरेको देखिन्छ।यो विभिन्न चिकित्सा विशेषताहरूमा प्रयोग गरिएको छ जस्तै मौखिक र म्याक्सिलोफेसियल शल्यक्रिया (टेम्पोरोमान्डिबुलर OA सहित), त्वचा विज्ञान, नेत्र विज्ञान, कार्डियोथोरासिक सर्जरी र प्लास्टिक सर्जरी।

（यस लेखका सामग्रीहरू पुन: प्रिन्ट गरिएका छन्, र हामी यस लेखमा समावेश गरिएका सामग्रीहरूको शुद्धता, विश्वसनीयता वा पूर्णताको लागि कुनै स्पष्ट वा निहित ग्यारेन्टी प्रदान गर्दैनौं, र यस लेखको विचारहरूको लागि जिम्मेवार छैनौं, कृपया बुझ्नुहोस्।)